Dans certains cas, vous êtes directement contacté par votre caisse:
- si vous percevez le revenu minimum d'insertion (RMI),
- si vous aviez obtenu l'aide médicale avant le 31 décembre 1999.
Autrement, vous devez effectuer la demande auprès la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de votre domicile, ou si vous êtes non salarié, de votre caisse de sécurité sociale.

Comment faire la demande?
Procurez-vous les formulaires de demande auprès de la CPAM ou de la caisse de sécurité sociale, à un centre de sécurité sociale, au centre communal d'action sociale, au service départemental d'action sociale, auprès d'une association agrée ou d'un hôpital.
En cas de difficultés, ces services peuvent vous aider à constituer le dossier.

Vous devez remplir:
- le formulaire Cerfa n°11720*03 de demande de prise en charge, comprenant également une déclaration de ressources annuelles,
- le formulaire Cerfa n°11421*01, pour choisir l'organisme d'affiliation.
Si un membre de votre foyer souhaite être affilié à un autre organisme, il peut le demander au moyen du formulaire Cerfa n°11422*01.

Pièces à fournir
Vous devez présenter:
- votre carte Vitale et l'attestation papier qui l'accompagne si vous êtes inscrit(e) ou avez dejà été inscrit(e) à la sécurité sociale,
- votre carte nationale d'identité, passeport ou votre livret de famille si vous vous présentez en personne à la CPAM.


Vous devez également présenter:
- si vous avez des personnes à votre charge ou des ayants droit, votre livret de famille, ou un certificat de concubinage ou l'attestation d'enregistrement d'un PACS,
- toute pièce justifiant de la stabilité de la résidence (quttances de loyer, factures d'électricité, de gaz, de téléphone..).
- si vous êtes de nationalité étrangère, une preuve de la régularité du séjour (carte de séjour..).
- si vous êtes étudiant ou élève un certificat de scolarité, éventuellement une copie de la carte d'immatriculation.


En cas d'affiliation aux deux régimes
A noter, si vous relevez également de l'affiliation au régime de base au titre de la CMU, cette dernière est effectuée en même temps que pour la couverture complémentaire, sans formalités spécifiques.


Justificatifs de ressources
Dans la mesure du possible, fournissez avec la déclaration tous les documents justifiant de vos ressources:
- déclaration de revenus pour les impôts, avis d'imposition ou de non imposition,
- bulletins de salaires,
- relevés de versement de prestations, attestation de RMI...

Pour toute information, adressez-vous:
- à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de votre lieu de résidence,
- pour les non salariés, à la caisse de mutualité sociale agricole (MSA) ou à la caisse mutuelle régionale,
- au centre communal d'action social, à un service social, une association agréée ou un hôpital.